漫談良性乳岩－肉芽腫性乳腺炎

作者：陳攸旻

自發性肉芽腫性乳腺炎（Idiopathic Granulomatous Mastitis，IGM），一種罕見的良性乳房疾病，首見於1972年Kessler與Wolloch共同發表的五例病例報告，常規的抗生素治療無法改善乳房硬塊的炎症反應，經由組織切片診斷為乳癌，遂進行放射線治療和手術切除局部病灶，卻於冷凍切片檢查結果推翻惡性腫瘤的前診斷，逆轉為良性肉芽腫性乳腺炎。

由於乳小葉上有發炎細胞浸潤，診斷上首要排除感染性乳癌、微生物感染等因素。IGM的病灶檢體，相似於肉芽腫性睪丸炎、肉芽腫性甲狀腺炎，加以對抗生素治療無反應，而類固醇治療使硬塊消失的佐證，推論IGM為與自體免疫相關的乳房炎症。

症狀表現

IGM病程的特色是：乳房出現結節性硬塊，持續數週至數月，硬塊大小不等，從直徑1公分到10公分皆有，疼痛型態從不痛到輕中度壓痛、觸痛，病灶由外觀不明顯發展為肉眼可見的乳房腫脹變形、表皮發熱、紅暈，脫皮，硬塊軟化後自行潰破化膿。

有別於急性感染性乳腺炎「發作快、治癒快」的型態，IGM鮮有伴隨發燒表現，病程與療程的特色則是三慢：「發現慢、發展慢、治癒慢」。硬塊可能出現在乳房的任何象限，包括乳暈，無乳頭分泌物，通常是單側發生，雙側則在少數，無左右側顯著差異，病灶有單發性也有多發性，部分會形成瘺管；發病前期，亦即硬塊尚未進入發紅軟化膿前，在月經前患側乳房有明顯抽痛或穿刺灼熱痛。

好發族群及特發族群

IGM盛行率為2.4/100,000，好發於產後有哺乳史的育齡女性；孕期、哺乳期亦有病例，平均發病年齡為34~38歲，文獻記載最小11歲，最大80歲，韓國曾發表一位60歲男性的罕見病例報告。

病因

文獻上探討的發病原因為：自體免疫反應，及荷爾蒙異常所致，諸如：高泌乳素血症，口服避孕藥，或合併有糖尿病、風濕免疫疾病，憂鬱、焦慮或巨大壓力，以及睡眠障礙。

診斷與鑑別

IGM的診斷應透過乳房攝影、乳房超音波，病理切片，以及症狀表現、用藥反應來綜合確診，排除乳癌，感染性乳腺炎，乳管擴張症，導管周圍乳腺炎，結核性乳腺炎，乳房膿瘍等乳房疾病。

西醫治療

IGM的治療在文獻上有分成幾派，觀察派：認為IGM有其自限性，等6~12個月burn out，靜觀病程發展完後自癒。保守派：藥物首選類固醇，需監測副作用及評估療效，若療效差則考慮使用兼具免疫抑制及抗癌效果的Methotrexate（MTX），此藥對於懷孕與哺乳期是禁忌，選用前須審慎評估。積極派：病灶切除手術，多數文獻指出：合併類固醇使用，效果優於單純手術。療程平均是11~14.5個月（介於1~24個月），而復發率平均約為24~38%（介於5~50%）。

中醫觀點與治療經驗　　

綜觀西方醫學近半個世紀以來對IGM的了解，診治策略逐漸明朗；回顧中醫古籍對於乳房腫瘤與發炎性疾病的探究，大抵分成三類：乳癖－乳房結節，如纖維囊腫、纖維腺瘤，乳癰－化膿性乳腺炎、乳房膿瘍，乳岩－惡性腫瘤，IGM的特殊性自外於前述三者，然而中醫辨證論治的因應策略，是參酌病因、病機、病勢、病位來擬定療程，並不侷限於專病專藥，茲就臨床症狀歸納與治療經驗說明如下：

硬塊期

分為發炎前期和中期。發炎前期，患側乳房局部病灶尚未成形前，會有界限不清晰的異常張力不均，之後演變成浸潤的組織，界限開始清楚，可以用尺量測皮下腫塊的大小，和正常組織的移動性有些許差異，這與纖維囊腫、腺瘤，觸感明顯不同。

進入發炎中期，硬塊邊際清晰，組織移動性差，乳房外觀看不出皮色和形狀的改變，但是觸診推移的時候患者會有痛感，隨著經前乳房病灶處甚至會抽痛，當硬塊的發炎到達高峰，視病灶的大小形狀而會發生乳房及乳暈外觀的變形，觸診可以發現硬塊的分佈差異性，有平面散佈型，也有立體堆疊型。

蘊膿期

為發炎中後期，病灶表皮發紅，微熱，脫皮，硬核中心皮薄變軟，那是膿頭，觸診可以判斷即將化膿的程度、膿量、潰口的大小。

潰破期

又分成兩種，一種是硬塊全軟、病灶邊界已凹陷，膿會一次傾巢而出，然後進入收口期；一種是中心少許膿和組織液經由膿頭滲出，但硬塊邊界還在逐漸軟化中，像溏心蛋般，一邊軟化一邊排膿，病程較前者長一些。

收口期

排膿將盡，潰口會逐漸滲出組織液，夾雜稀釋的膿水和少許的血液，傷口組織新生，組織液逐漸乾涸，癒合後的表皮呈現粉紅色平坦樣，IGM宣告治癒。膿量大的潰口呈凹陷型，硬塊軟化慢排膿少的潰口組織則為外凸型，而兩者最終收口生肌的樣貌並無二致。

中醫病因學

中醫將致病因素分類為三因：內因、外因、不內外因。內因屬七情（怒、喜、憂、思、悲、恐、驚）所傷，亦即情緒障礙。外因為六淫（風、寒、暑、濕、燥、火）所傷，有微生物感染、季節溫差濕度等環境因素所造成的循環代謝障礙。不內外因，勞倦、飲食失調、房勞、多產、跌仆閃挫、金瘡蟲咬等。

診治策略

筆者於中醫門診的初診患者常見主訴：突然發現乳房硬塊、疼痛，一到兩週時就醫，服抗生素硬塊沒有消失，做切片檢查，持續服用抗生素，或加類固醇，引流清創，持續長出新病灶，原發病灶傷口久未癒合，或是手術局部切除後又復發於乳房其他部位；或併發風濕免疫疾病，如下肢結節性紅斑，類風溼性關節炎，潰瘍性結腸炎等，同時服免疫抑制劑。

發病年齡分布在26~51歲，孩子1~13歲，哺乳史半年到數年，發病時已離乳。探究三因時會納入職場及家庭關係，統計有職業婦女（公、商、醫護）與家管，突發性大硬塊可在1日內產生，與承受壓力（抑鬱、悲傷、憤怒）有關，而漸發性的小硬塊則與睡眠障礙、熬夜等生活作息改變呈正相關，屬於內因、不內外因的範疇，治療策略採兼顧藥物治療與轉介支持系統。

中藥治療依照病灶不同分期而定：「軟堅散結」（軟化硬塊），「清熱解毒」（解熱消炎），「排膿托瘡」（排出壞死組織），「開鬱滋陰」（梳理情緒，平衡免疫），「生肌收口」（促進傷口癒合平整），若同時併服類固醇及免疫抑制劑，在使用中藥期間能降低西藥劑量及副作用。

治療經驗

筆者依治療經驗發現，根據中醫三因理論，IGM的起因與病程和療程息息相關，突發性壓力越大，硬塊越大越多，造成乳房組織的破壞越大，療程也越長。睡眠障礙引起的硬塊較小，病程也較短。文獻上平均療程為11~14.5個月，服用中藥期間（不論是否有服西藥），小於1.5公分的硬塊會自行消失，療程1~2個月，不會化膿，乳房外觀如發病前完整。3~10公分的硬塊，療程為3~8個月。

類固醇使用上常遇到減藥時硬塊復發，我們從「抑制」的觀點可以思考，控制不同於治癒，因此服藥軟化的硬塊在停藥後復燃，意味著炎症反應一旦啟動，它勢必要發展完全，對於自限性疾病的用藥是需要斟酌觀望的，類固醇起始劑量盡可能降低才能縮短病程；而化膿是清理戰場的尾聲，不需要如感染性乳腺炎那樣除惡務盡、預防進一步演變為膿瘍。

如果IGM病灶的硬塊尚未成熟而進行I & D（切開引流），傷口往往難以癒合，癒合後的肉芽組織與自潰癒合的平整度截然不同，若蘊膿期發展成潰破期，I & D便是臨門一腳的助攻，差別在於切肉與切皮。在此建議IGM除了確診時進行排除乳癌的必要切片，盡可能減少侵入性的治療，採取保守治療，以保全乳房及傷口的完整性，同時加強衛教關懷，調暢情志，調整作息，更能有效避免IGM的復發。

孕期和哺乳期IGM的注意與建議事項

雖然IGM的好發族群是有哺乳史的育齡婦女，多發生在離乳後，筆者於臨床上也治療過更年期，孕期及哺乳期的案例，孕期和哺乳期的中藥劑量和強度均較輕，如果病灶處於潰破期及收口期，位置接近親餵的地方，建議患側以手擠乳以維持泌乳，待傷口癒合平整後即可如常親餵。如果需合併使用西藥，應向醫師諮詢孕期即哺乳期的用藥安全。

全人醫療為上策

隨著IGM的研究與治療趨向多元，這個疾病的輪廓在在指引我們，它需要的是跨科整合關懷的全人醫療模式。從乳房外科，風濕免疫科，身心科，婦產科，兒科，泌乳顧問，以及筆者專任的中醫科，我們的共同目標只有一個：守護現代婦女在家庭與職場上的身心健康。綜合西方醫學和傳統醫學的長處，讓這個爬梳有限卻有跡可循的神祕疾病覓得最佳解藥，良性乳岩的治癒並不漫長。

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